Votre nom (obligatoire)
Votre prénom (obligatoire)
Date de naissance (obligatoire) (jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance (obligatoire)
Département ou pays de naissance (obligatoire)
Nationalité (obligatoire)
Adresse complète (obligatoire)
Téléphone portable de l'étudiante (obligatoire)
Adresse électronique de l'étudiante (obligatoire)
Téléphone portable d'un parent
Téléphone fixe d'un parent
Quelle école ou faculté fréquentez-vous actuellement ? En quelle année d'étude ? (obligatoire)
Quelle école supérieure ou faculté fréquenterez-vous à Strasbourg ? (Préciser l'année et la filière) (obligatoire)
Personne(s) à contacter en cas de nécessité ou d'urgence
Adresse complète et téléphone(s)
Eléments médicaux à signaler
Je suis intéressée par (plusieurs choix possibles) (obligatoire) Petite chambre individuelleGrande chambre individuellePlace en chambre double
Je joins ma lettre de motivation (obligatoire) (max 3 Mo)
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